1. Fecha:

2. Hora:

3. Nombre:

4. Sexo:
HombreMujer
5. Teléfono:

6. Dirección:

7. Lugar donde ocurrió el evento:

8. Descripción del evento:

MEDICINA GENERAL

9. Describa cual de las siguientes descripciones se relaciona mejor con la situación presentada:
Agudización de Patología por perdida de la cita.Falta de oportunidad para la próxima citaHipotensión, mareo, dolor toraxico, hipersesibilidad.Examen físico deficiente.Ordenar al paciente medicamentos que no le corresponden.Consultar información de otro paciente para determinar el diagnóstico.Diagnósticos errados.Plan de tratamiento no pertinente.
PROGRAMACIÓN DE CITA

10. Describa cual de las siguientes descripciones se relaciona mejor con la situación presentada:
Deficiente evaluación de la satisfacción.Agendar otro paciente a la misma hora.Que el médico programe otra actividad en esa hora y no pueda atender al paciente, perdiendo la cita.Agudización de patología por error en la asignación en la cita.Desinformación.Llegada del paciente el día y hora incorrecta.Perdida de la cita.No atención del paciente por falta de pago.Que el paciente tome solo la consulta y no se realice el tratamiento completo.No contar con los datos correctos de contacto del paciente.Errores en la captura de datos del paciente.
CONSULTA MEDICA

11. Describe cual de las siguientes descripciones se relaciona mejor con la situación presentada:
Agudización de patología.Tiempos largos para una nueva consulta.Agudización de patología.Hipotensión, mareo , dolor toraxico, hipersensibildiad.Error en la medición.Ordenar al paciente medicamentos que no le corresponden.Durante la consulta tener en cuenta un diagnostico equivocado, y las mediciones de otra persona.Diagnosticos errados.Ordenar medicamentos que no ayuden a la patologia del paciente.
DISPENSACIÓN DE MEDICAMENTOS

12. Describa cual de las siguientes descripciones se relaciona mejor con la situación presentada:
Error en la entrega de medicamento (Medicamento incorrecto).Error en la entrega de la cantidad de medicamentos.Alergia al medicamento.Sin efecto terapeutico del medicamento.
CÓMO ABORDO LA SITUACIÓN

13. ¿Cómo abordo la situación?:

14. Nombre:

15. Cargo:

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